按照国家和省、市统一部署,2023年1月1日起,昌江区正式启动了医保门诊统筹保障“新政”。

面对实施职工医保门诊共济改革,很多参保人表示,改革后,像我这样的“老慢病”是不是吃大亏了?听说卡里的钱变少了,看病更贵了?看了半天政策也没弄明白究竟改了哪些内容?其实,很多网上的说话并不可信。今天,记者联系到昌江区医保局工作人员,为大家带来“干货”十足的“新政”解读。

据介绍,这次改革的核心,是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变,同时通过改革个人账户的计入方法,优化调整了统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障,进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下,为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障。

参保人保障提升体现在哪些方面?区医保局工作人员表示,之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围,有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工,获益远超个人账户减计额。同时,个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到其配偶、父母、子女,保障范围更大,实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。改革后,个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费,使用效率更高,保障范围更广。

据悉,职工医保门诊统筹的待遇标准是根据省统一规定的政策标准,一个自然年度内,普通门诊统筹的起付线为600元,政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为:一级及以下60%、二级55%、三级50%,最高支付限额1800元,享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点,年度最高支付限额提高至2000元。并参保人可在定点医院直接结算。

此次改革,一项重要内容就是:“改革职工医保个人账户制度与建立职工医保普通门诊统筹机制同步推进。”在职人员个人账户划入比例将由个人缴费基数的2.9%调整为个人缴费基数的2%,退休人员个人账户划入比例由本人基本养老金的3.5%调整为每人每月定额划入77元。

改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少,但改革后门诊待遇更好,真正患病的群众和老年人更受益。“大家既要算小账,也要算大账;既要算眼前账,又要算长远账。”

年老多病的时候,个人账户和个人积累有限,需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。长远来看,每个人都会在改革中获益。