2019年8月10日22点，位于昌江区吕蒙乡二亭村景德镇市第一中专新校区地下空间综合开发项目浇筑女儿墙时，发生模板支撑系统倒塌事故，事故造成现场施工人员1人死亡、5人受伤，直接经济损失约165万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，昌江区政府迅速成立了由区应急管理局负责人为组长、区纪委监委、区住建局、区人社局、区总工会、昌江公安分局和吕蒙乡政府组成的事故调查组，并邀请市应急管理局、市住建局相关人员协助指导调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘察，查阅资料、询问有关人员和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关调查情况报告如下。

一、事故单位和工程项目基本情况

1.建设单位：景德镇市城开投金岭开发投资有限公司

2.施工单位：江西豪龙建设劳务有限公司

3.监理单位：江西省赣建工程建设监理有限公司

二、事故发生经过和应急救援情况

2019年8月10日19点左右，江西豪龙建设劳务有限公司施工现场负责人黄小强下令组织施工人员开始浇筑A轴交1-17轴顶板女儿墙混凝土，至22点左右，A轴交5-8轴模板支撑在浇筑过程中女儿墙突然向外倾斜倒塌，压垮外脚手架，致使站在外脚手架上的施工人员6人坠地，其中1人经120救护人员现场抢救无效死亡，另5人不同程度受伤，5名伤者立即送院救治，生命体征平稳。

事故发生后，区委主要领导迅速调度，区政府主要领导和分管领导第一时间赶到现场指挥应急救援工作，市应急局、市住建局领导到现场指导。区应急局、区消防救援大队、昌江公安分局、吕蒙乡政府等部门和单位及时到现场处置，积极救治伤员和处理善后工作，施工单位已与死者家属达成赔偿协议，伤者也得到了有效救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.人员伤亡情况

（1）洪士火  1960年3月出生   乐平礼林人  死亡

（2）洪士根  1963年10月出生  乐平礼林人  受伤

（3）黄新发  1976年1月出生   鄱阳人      受伤

（4）王尚亮  1997年10月出生  乐平礼林人  受伤

（5）王世林  1961年4月出生   乐平礼林人  受伤

（6）崔祖坤  1962年9月出生   贵州人      受伤

2.直接经济损失

据初步估算，直接经济损失约为165万元人民币。

四、事故发生原因及性质

（一）事故发生原因分析

1.事故直接原因

施工人员在浇筑女儿墙混凝土时违规作业，未分层浇注，女儿墙模板支撑在浇筑混凝土过程中失稳，造成模板支撑系统向外倾斜倒塌，压垮外脚手架，致使在脚手架上的6名施工人员坠落地面。

2.事故间接原因

（1）施工单位（江西豪龙建设劳务有限公司）

施工单位违规私自组织夜间施工，违规作业；违规把脚手架当做操作架使用，同时未进行有效加固；模板支撑系统未进行有效加固;施工单位安全管理混乱：安全员对现场发现模板支撑系统存在的安全隐患督促整改不到位；施工员在浇筑女儿墙混凝土前未对施工班组进行技术交底。

女儿墙模板支撑系统没有编制专项方案；该分部分项工

程部分设计变更后未通知监理方；施工现场作业人员未进行三级安全生产教育培训；安全员、施工员都为无证上岗;对施工班组安全管理不到位。

（2）监理单位

监理单位对隐患问题没有督促落实整改到位（无具体落实责任人、责任部门、整改时限），在施工单位不整改的情况下，未向有关部门报告。

（3）建设单位

建设单位未按照监理单位提出安全整改工作意见，研究落实管理措施。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定：景德镇市第一中专新校区地下空间综合开发项目“8·10”模板支撑系统倒塌一般事故是一起因施工单位违规作业，安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，建设单位、监理单位监管不到位而引发的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和个人

1. 江西豪龙建设劳务有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对施工班组安全管理不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第四条之规定，对这起事故负主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由昌江区应急管理局给予行政处罚。

2.黄小强 男 41岁，江西豪龙建设劳务有限公司授权委托代理人，履行安全生产管理职责不到位，未督促施工班组排查治理安全隐患，违章指挥施工班组夜间浇筑女儿墙施工，对施工人员未进行三级安全教育培训，对这起事故负领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议由昌江区应急管理局给予行政处罚。

3.江西赣建建设工程监理有限公司，对发现的隐患问题没有督促落实整改到位（无具体落实责任人、责任部门、整改时限），在施工单位不整改的情况下，未向有关部门报告。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，对事故发生负有责任，根据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二、三款的规定，建议由昌江区应急管理局给予行政处罚。

（二）建议给予处理的人员

金磊 男 29岁，景德镇市城开投金岭开发投资有限公司驻项目现场代表。未认真履行安全管理职责，未按监理单位提出的安全整改工作意见，研究落实管理措施，对事故发生负有责任，根据干部管理权限，建议景德镇市城市建设投资集团有限责任公司依照有关规定，给予处理。

邓达 男 30岁，江西赣建建设工程监理有限公司驻现场监理员，对发现的隐患问题没有督促落实整改到位（无具体落实责任人、责任部门、整改时限），在施工单位不整改的情况下，未向有关部门报告，对事故发生负有责任。建议江西赣建建设工程监理有限公司依照有关规定，给予处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下防范和整改措施。

1.建设、监理、施工单位要加强对建设项目施工安全管理。严格按照施工图纸、施工组织方案施工，并做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，完善安全防护措施，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险、野蛮施工。

2.施工、监理单位应建立健全安全生产保障体系，完善安全生产责任制，各级管理人员应认真履行岗位职责。

3.高度重视施工现场施工人员的安全教育，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育培训方能进场施工，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。结合施工专项方案中具体特点和特殊要求，特别是一些关键涉险因素和环节，有针对性的开展安全技术交底工作。

4.各职能部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁审批谁监管”的原则，认真履行职责，制定切实可行的监管治理措施，深入开展建筑行业“打非治违”百日行动，及时消除事故隐患，坚决防范类似事故发生。