各乡、镇（街道）医保所,区医疗保险事业服务中心:

根据《江西省医疗保障局 江西省公安厅 江西省财政厅 江西省卫生健康委员会 江西省市场监督管理局 江西省药品监督管理局 江西省中医药管理局关于印发江西省2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（赣医保字〔2024〕16号）和《景德镇市医疗保障局 景德镇市公安局 景德镇市财政局 景德镇市卫生健康委员会 景德镇市市场监督管理局 关于印发景德镇市2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（景医保字〔2024〕22号）要求，我们制定了《2024年昌江区医保领域打击欺诈骗保专项整治检查实施方案》，现印发给你们，请配合组织实施。

昌江区医疗保障局

2024年7月2日

2024年昌江区医保领域打击欺诈骗保专项整治检查实施方案

按照《江西省医疗保障局 江西省公安厅 江西省财政厅江西省卫生健康委员会 江西省市场监督管理局 江西省药品监督管理局 江西省中医药管理局关于印发江西省2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（赣医保字〔2024〕16号）和《景德镇市医疗保障局 景德镇市公安局 景德镇市财政局 景德镇市卫生健康委员会 景德镇市市场监督管理局 关于印发景德镇市2024年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（景医保字〔2024〕22号）的部署要求，根据省局、市局打击欺诈骗保专项整治检查任务，对省市检查组未检的重点定点医药机构，进行全覆盖检查。为确保此次检查工作顺利开展，结合工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神、习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神和考察江西重要讲话精神，坚持以人民为中心，始终坚持打击欺诈骗保“严”的主基调，聚集重点、靶向发力，完成省市检查组未检的重点定点医药机构全覆盖检查工作任务，依法查处各类骗取医保基金行为和违法违规使用医保基金行为，切实维护医保基金安全，保障群众医保合法权益，增进人民健康福祉。

二、检查范围

（一）检查时间范围。重点检查2023年1月1日至2023年12月31日期间定点医药机构医保基金使用和管理情况，必要时，根据检查需要延伸时间范围。

（二）检查对象范围。根据省局统一部署，对省市检查组未检的重点定点医药机构进行全覆盖检查。

三、检查内容

（一）定点公立医疗机构。重点检查既往发现问题整改情况和自查自纠发现问题情况及其整改情况，通过数据筛查分析发现的违规行为一并纳入检查范围。

（二）定点民营医疗机构。重点检查是否存在诱导住院、冒名就医、虚构医药服务项目、空刷套刷医保凭证、倒买倒卖药品等欺诈骗保行为，八类人群基金使用是否超出正常等，自查自纠发现问题及其整改情况一并纳入检查范围。

（三）定点零售药店。重点检查是否存在欺诈骗取职工门诊统筹基金，短时间集中大量使用或者用完额度等行为，自查自纠发现问题及其整改情况一并纳入检查范围。

四、检查组与人员分工

由区医保局及相关部门组成检查组联合开展检查，实行组长负责制。

（一）督导领导。区医疗保障局基金监管股全程督促指导、统筹协调。

（二）检查组构成及分工。

组  长：王  华（区医保局党组成员、副局长）

副组长：戴  君（区医保局基金监管股负责人）

成  员：曹  平、章  哲、蔡飘飘、第三方机构人员2-3人。由曹平兼任联络员，负责协调开展检查工作。

第三方服务机构：恒邦财产保险股份有限公司江西分公司。

专家：视检查情况向市局申请抽选二级以上公立医院药剂科、器械科、财务科专家，同时根据被检单位实际邀请心血管内科、呼吸内科、普外科、骨科、康复理疗科、中医科等组成临床专家组。

（三）检查组人员。由医保、医学、信息专家和第三方服务机构约8人组成。检查组成立综合调度组、现场检查组、信息统计组、文书材料组、后勤保障组分工实施检查，各组之间充分协调配合，形成工作合力。各小组组长负责本组工作调度和情况汇总，并将情况向组长汇报。

1.综合调度组。负责统筹决定检查重要事项，包括确定检查时间、检查人员分工、安排检查流程、确定检查方式、统筹安排检查、争议问题处理、意见建议反馈等，调度定点医药机构现场检查情况并进行决策。

2.现场检查组。负责对纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用等实施检查。根据人员专业分工和信息统计组筛查的违规、可疑数据，进驻现场开展校验、检查，并根据实际延伸对其他违法违规行为的检查，制作检查、询问笔录，收集证据材料。

3.信息统计组。负责提取、接收、核查、确认医保端结算数据和医院HIS端数据等，筛查疑点数据为现场检查人员提供检查方向和技术支撑，为现场检查发现违法违规问题数据进行统计分析，并对检查对象的医保数据真实性、完整性和系统网络安全等实施检查。检查工作结束后，在相关人员监督下清理所有检查数据，确保数据安全。

4.文书材料组。负责保管、归类、校验各被检机构查出问题的佐证材料、电子数据，汇总制作违规问题证据清单、违规问题反馈表、检查交接单、检查报告等文书；撰写相关会议记录，汇总整理本组每日工作情况并形成工作小结等。

5.后勤保障组。负责食宿、交通、执法设备、会议室、办公设备等后勤保障工作，以及费用支出、报销等事宜；收发检查证件；做好沟通、协调检查有关事项；协调、联络参与检查人员，完成组长交办的其他工作。

五、检查步骤和方式

检查组按照“数据先行、全面覆盖、程序规范、多方协同”的工作思路，开展现场检查工作。检查组在全区检查时间为2024年7月8日——2024年7月30日，具体根据检查实际需要为准。

（一）检查准备（7月8日前）

1.制定检查工作方案，明确任务分工，对接检查相关事宜。

2.提前熟悉当地政策文件，做好与数据筛查的协同配合、现场检查的政策衔接工作。

3.提前对接数据提取口径和标准，在检查启动会前完成筛查规则编制等准备工作，完成数据检查、清洗、确认，并及时开展数据筛查分析。

4.进驻报到，统一检查方式、标准和要求，组织签订保密和廉洁承诺书，压紧压实责任，确保检查标准化、规范化、精细化。

（二）现场检查(7月8日——7月30日)

1.进驻被检医药机构，送达现场检查通知后，按照确定的职责分工开展现场检查工作。

2.结合每日检查情况，及时（视情况）与检查对象沟通反馈现场检查情况，受理陈述申辩材料，形成最终现场检查结果。

3.归集被检查对象相关数据、筛查规则、编写的筛查语句等，整理归集检查资料和数据，并在有关人员监督下清理检查数据，确保数据安全。编制材料清单，撰写形成情况反馈报告，并依法依规及时处理到位。

六、工作要求

（一）提高思想认识。开展本次检查是全区打击欺诈骗保专项整治的具体要求，是保障医保基金规范使用和管理的重要抓手,检查人员要充分认识到此次检查的重要意义，自觉增强政治意识，强化使命担当，切实履行工作职责，严格按照要求完成检查任务。

（二）加强协同配合。各组应加强协作配合，充分发挥联合检查优势，形成监管合力，做实问题定性，推动检查取得实效。同时严格规范执法行为，对于检查中发现的问题，要查实查透，并做到有理有据，确保问题事实清楚、证据确凿。

（三）强化保障措施。各乡、镇（街道）医保所要加大对监督检查机构、人员、车辆等方面保障。

（四）严守工作纪律。检查人员要认真贯彻落实中央八项规定精神和飞行检查“十不准”，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定。不得影响被检机构正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等。  

附件1：飞行检查“十不准”